Běžné příčiny vypadávání vlasů a léčba vypadávání vlasů

Vypadávání vlasů je častokrát stresující, mívá výrazný vliv na kvalitu života dotyčného člověka. Člověk se jako pacient mnohokrát dostaví k obvodnímu lékaři, a to s difuzním nebo rozptýleným vypadáváním vlasů. Jizvovou alopecii dokáže nejlépe vyhodnotit dermatolog. Nejizvovou alopecii dokáže mnohdy identifikovat i praktický lékař. Androgenní alopecie se diagnostikuje na základě klinických testů. Alopecia areata se vyznačuje typickými místy na hlavě, které jsou holé. Tinea capitis se stejně projevuje shluky plešatých míst, tyto jsou obvykle erytematózní (zarudlé) a šupinaté, tyto ložiska třeba léčit systémově. Telogenní effluvium je nejizvový typ plešatění. Jde o nezánětlivou alopecii s relativně náhlým začátkem způsobeným fyziologickým nebo emočním stresem. Když se podaří odstranit příčinu, vlasy obvykle znovu vyrostou. Trichotillománie je zase impulzivní porucha. Léčba je zaměřena na kontrolu a zvládnutí psychických problémů. Trichorrhexis nodosa se objevuje, když se vlasy lámou po poškození. Častokrát jde o nadměrné používání přípravků na úpravu vlasů a přílišnou úpravu vlasů. Anagenní effluvium je abnormální difúzní padání vlasů, ke kterému dochází během růstové fáze. Nejčastěji ho způsobuje chemoterapie.

Pacienti trpící na vypadávání vlasů se obvykle obrátí nejdříve na obvodního lékaře. Vypadávání vlasů není život ohrožující onemocnění. Člověka přesto stresuje a snižuje celkovou kvalitu života. Vzorec postupu vypadávání vlasů může být zjevný. Například holé oblasti, které se objevují při alopecia areata. Případně o něco jemnější, jako při rozptýleném vypadávání vlasů v rámci telogen effluvium. Tak jako při různých jiných onemocněních, měl by lékař nejprve zjistit anamnézu a pacienta vyšetřit. Při diagnostice pomůže zjištění, zda je příčina vypadávání vlasů nejizvovitá. Takové vypadávání vlasů je zvratné. Pokud by šlo o jizevnaté vypadávání vlasů, jde o permanentní stav. Jizvová alopecie je dost vzácná, má různorodou etiologii. Příčinou vypadávání vlasů při jizvové alopecii může být autoimunitní onemocnění, například diskovitý lupus erythematosus. Pokud chybí folikulární otvory, jde pravděpodobně o jizvovou alopecii. Takový pacient by měl být doporučen na vyšetření k dermatologovi. My se však zaměříme na nejizvové příčiny vypadávání vlasů.

Fyziologie růstu vlasů

Vlasy rostou ve třech fázích. Anagen, aktivní růst, nachází se v ní v jednom okamžiku zhruba 90% vlasů. Katagén, degenerace, nachází se v ní v jednom okamžiku méně než 10% vlasů. Telogen, odpočinek, nachází se v ní v jednom okamžiku 5% až 10% vlasů. Vlasy přitom padají během telogenní fáze.

Jak postupovat při nejizvové alopecii

K určení specifické etiologie vypadávání vlasů stačí častokrát anamnéza a vyšetření. Je vhodné rozdělit příčiny vypadávání vlasů do fokální (ložiskových oblastí) a difúzní (rozptýlených) etiologie a podle toho následně postupovat. Vypadávání vlasů projevující se jako ohraničená holá místa na hlavě způsobuje nejčastěji alopecia areata, tinea capitis nebo trichotilománie. Difuzní, rozptýlené padání vlasů se obvykle spouští jako důsledek telogenního nebo anagenního efluvia. Androgenní alopecie je obvykle ještě rozptýlenější, případně probíhá podle specifického vzorce. Může se rozvinout až do úplné plešatosti.

Pozadí a anamnéza jednotlivých typů vypadávání vlasů

Důležité znaky různých vzorů a typů vypadávání vlasů jsou uvedeny v tabulkách. Vlasy, které vypadávají v chomáčích naznačují jako příčinu vypadávání vlasů telogen effluvium. Celotělové symptomy jako je únava a přibývání na váze naznačují hypotyreózu. Následně febrilní onemocnění, stresující události či nedávné těhotenství mohou vyvolat difúzní vypadávání vlasů v rámci telogenu effluvium. Pokud pacient používá produkty na vlasy, které mají vlasy posílit, případně určité druhy šamponů, naznačují diagnózu trichorrhexis nodosa. Pokud se v rámci rodinné anamnézy objevuje hypotyreóza, je vhodné toto onemocnění rovněž otestovat. Pokud rodinná anamnéza potvrzuje vypadávání vlasů, je pravděpodobná diagnóza androgenní alopecie.

Tabulka - sumarizace - nejizvová alopecie

TYP VYPADÁVÁNÍ VLASŮ	URČUJÍCÍ RYSY	ÚSPĚŠNOST LÉČBY
Alopecia areata	Akutní vypadávání vlasů v chomáčích a shlucích. Při prohlídce vidno krátké, velusové vlásky, žluté nebo černé tečky a polámaná vlasové vlákno.	Vysoká míra spontánní remise.
Anagen effluvium	Rozptýlené vypadávání vlasů, ke kterému dochází po dnech až týdnech po absolvování chemoterapie. Po chemoterapii se objevuje u 65% pacientů.	Žádná léčba se neprokázala jako účinná. Chlazení hlavy se nedoporučuje. Během periody opětovného růstu může pomoci minoxidil.
Androgenní alopecie	Rodinná anamnéza vypadávání vlasů, postupně progresivní kurz. Muži: řídnutí na spáncích po obou stranách, postup přes čelní a horní oblast vlasové pokožky. Úplné vypadávání vlasů s několika málo vlasy ve tvaru věnce na zadní spodní části hlavy směrem k spánkům. Ženy: difuzní řídnutí vlasů na vrcholu hlavy, ušetřená je čelní linie vlasů.	Léčba minoxidilem u žen i u mužů. Léčbu je třeba dodržovat trvalo, padání vlasů se totiž po jejím vysazení opět vrátí. Nežádoucí účinky zahrnují hypertrichózu (nadměrný růst vlasů), podráždění či kontaktní dermatitidu.
Telogen effluvium	Shluky vlasů, které vypadávají při mytí nebo česání. Spojuje se s fyzickým nebo psychickým stresem.	Léčba zahrnuje odstranění základního zdravotního problému, padání vlasů se následně uklidní. Problém se odstraní dva až šest týdnů po přeléčení a odstranění základního problému.
Tinea capitis	Dermatofytová infekce vlasového vlákna a folikulu. U pacientů se objevují na hlavě roztroušené holá místa.	Onemocnění vyžaduje celkovou léčbu. Lokálně aplikované protiplísňové léky totiž nepronikají až do vlasových folikulů. Může jít o druh trichophyton a druh Microsporum.
Trichorrhexis nodosa	Vlasy se lámou druhotně po poškození nebo kvůli své křehkosti (tento stav je vrozený, daný geneticky). Také způsobené traumatem, například nadměrné česání, úprava vlasů teplem, nevhodné účesy při kterých jsou vlasy tažené. I onemocnění, která způsobují nadměrné škrábání vlasové pokožky.	Třeba přestat se škodlivou činností.
Trichotillomania	Holá místa, obvykle frontoparetiálně, postupují dozadu, mohou postihnout i řasy a obočí.	Optimální léčba není známa. V některých případech může být nutná psychiatrická léčba.

Tabulka - běžné nálezy, související diagnózy a používané metody pro stanovení diagnózy

BĚŽNÝ NÁLEZ	PŘÍSLUŠEJÍCÍ DIAGNÓZA	POSTUP URČENÍ DIAGNÓZY
Náhlý nástup vypadávání vlasů	Telogen effluvium související s konkrétní událostí	Dotaz na spouštěcí událost.
Postupný nástup vypadávání vlasů	Alopecia areata Androgenní alopecie Jizvová alopecie	Anamnéza a lékařská prohlídka k určení diagnózy. Test tahem: zvýšený poměr vlasů v telogénu vs. anagénu (více než běžný poměr 1:10). Důležitá je rodinná anamnéza a specifický vzorec padání. Pokud se objevuje i zjizvení pokožky.
Difuzní vypadávání vlasů	Alopecia totalis, pokud je postižena nejen vlasová pokožka Systémové onemocnění, například hypotyreóza, nedostatek železa, jiné nutriční nedostatky Telogen effluvium	Doporučení na odbornou ambulanci. Laboratorní testy se dělají v závislosti na anamnéze a vyšetření. Krevní testy na hladiny hormonů štítné žlázy. Diagnóza na základě anamnézy a vyšetření.
Vypadávání vlasů ve shlucích	Alopecia areata, trichotillomania Tinea capitis	Diagnóza na základě anamnézy a vyšetření. Kultivace houbových kultur. Může se objevit svědění, pustuly, lymfadenopatie.
Mužský nebo ženský vzorec	Androgenní alopecie	Anamnéza a vyšetření k určení diagnózy, přičemž vlasová pokožka působí normálně.
Anamnéza - úzkost či psychické onemocnění	Trichotillománie	Psychiatrická anamnéza, pacient si nemusí být tažení vlasů vědom. Diagnostikuje se vzorec a vzhled vlasů.
Anamnéza nadměrného používání produktů na vlasy či příliš těsných a upnutých účesů	Trichorrhexis nodosa	Diagnóza se stanoví na základě anamnézy a vyšetření. Polámané a poškozené vlasy se pozorují pod mírným zvětšením.
Užívání léků	Způsobuje více typů vypadávání vlasů, hlavně však telogen effluvium	Pokud je v podezření konkrétní lék, je vhodné vysadit ho a sledovat stav vlasů.
Nedávná fyzická nebo psychická trauma	Telogen effluvium	Diagnóza se určuje na základě anamnézy a prohlídky. Vlasy se jeví v normálním stavu, padání vlasů nemusí být zřetelné.
Onemocnění kůže	Jizvová alopecie, tinea capitis. Většina nejizvových alopecií se spojuje s relativně normálním stavem vlasové pokožky.	Diagnóza se stanoví na základě anamnézy a lékařské prohlídky.
Celotělové příznaky	Souvisejí se systémovým onemocněním	Laboratorní testy se provádějí v závislosti na anamnéze a výsledcích lékařské prohlídky.

Lékařská prohlídka a vyšetření

Lékařská prohlídka se zaměřuje na vlasy a vlasovou pokožku. Pozornost je třeba věnovat i fyzickým příznakům jakékoliv komorbidity (přítomnost jednoho nebo více onemocnění souběžně s existencí primárního onemocnění). Pokud se problém týká pouze vlasové pokožky, hledá lékař typický mužský nebo ženský vzorec k určení přítomnosti androgenní alopecie. Při alopecii totalis dochází ke ztrátě vlasů a tělesného ochlupení na celém těle. Při trichorrhexis nodosa jsou typické suché a lámavé vlasy. Skvrny, pustuly, krusty, eroze či erytémy a lokální adenopatie zase naznačují infekci.

Test tahem lze rovněž použít k diagnostice vypadávání vlasů. Při tomto testu se palcem, ukazováčkem a prostředníčkem pevně uchopí 40 až 60 vlasů při kořínku a jemně se potáhne. Výsledek je pozitivní v případě, že se vytáhne více než 10% vlasů (tedy 4 až 6). Toto implikuje aktivní vypadávání vlasů a naznačuje diagnózu telogen effluvium, anagen effluvium nebo alopecia areata. Samozřejmě, negativní výsledek testu nutně nevylučuje tato onemocnění. Test tahem se těžko standardizuje, protože síla tahu není distribuována jednotně. Je také složité zprůměrnit počet tažených vlasů, což vede k chybným interpretacím.

Laboratorní testy

Jelikož vypadávání vlasů může být způsobeno mnoha onemocněními a zdravotními problémy, neexistují rutinní testy na hodnocení vypadávání vlasů. Laboratorní testy jsou indikovány v případě, že anamnéza a prohlídka naznačí možný problém v jiné oblasti zdraví.

Specifické poruchy vlasů

Androgenní alopecie

Androgenní alopecie je nejčastější forma vypadávání vlasů u mužů i u žen. Jde o normální fyziologickou variantu. Nejčastěji se vyskytuje u bílých mužů. Androgenní alopecii lze očekávat u 30%, 40% a 50% mužů ve věku 30, 40 a 50 let. U žen je tento stav sice vzácnější, přesto postihuje přibližně 38% žen starších 70 let. U mnoha pacientů s androgenní alopecií se toto onemocnění objevuje v rodinné anamnéze.

K řídnutí vlasů dochází v určitém vzorci, který je charakteristický pro to které pohlaví. U mužů dochází k typickému padání vlasů na obou spáncích, na přední a horní části vlasové pokožky. Případně nastává kompletní vypadávání vlasů s reziduálními vlasy ve tvaru podkovy (od zadní spodní části hlavy po spánky). U žen dochází převážně k difúznímu řídnutí vlasů na vrcholu hlavy, čelní linie vlasů zůstává zachována. Některé ženy zažívají řídnutí vlasů po bocích hlavy. Běžné onemocnění, které se podobají androgenní alopecii, jsou onemocnění štítné žlázy, nedostatek železa a anémie a také podvýživa.

Medicínská léčba probíhá dle preferencí pacienta. U mužů se při androgenní alopecii osvědčil například lokálně aplikovaný minoxidil (v tekuté formě a 2% nebo 5% koncentraci). Opětovný růst vlasů je výraznější a robustnější na temeni hlavy, na přední části není natolik výrazný. Na znatelné zlepšení třeba dodržovat léčbu minoxidilem 6 až 12 měsíců. Léčbu třeba užívat bez přerušení a trvale. Po jejím přerušení se totiž vypadávání vlasů vrátí. Minoxidil v 2% koncentraci se doporučuje k léčbě androgenní alopecie u žen. Mezi nežádoucí účinky patří podráždění a kontaktní dermatitida.

Pokud byl u mužů lokálně užíván minoxidil neúčinný, přechází se při léčbě androgenní alopecie na léčbu finasteridem, a to orálně, 1 mg denně. Nežádoucí účinky finasteridu se projevují poklesem libida, erektilní dysfunkcí a gynekomastií.

Oba tyto léky stimulují opětovný růst vlasů u některých mužů. Jsou však mnohem účinnější, pokud se použijí jako prevence progrese vypadávání vlasů. Kromě toho existuje několik řešení léčby vypadávání vlasů prostředky bez lékařského předpisu. V tomto případě je prevence ještě důležitější, přílišné otálení může napáchat nevratné škody. Po vysazení léčby se vypadávání vlasů opětovně spustí.

Alopecia areata

Alopecia areata je akutní ohraničené vypadávání vlasů. Týká se přibližně 2% populace bez rozdílu na pohlaví. Přibližně 20% pacientů tvoří děti. Etiologie není známa, ale patogeneze je pravděpodobně autoimunní. U pacientů může dojít k jedné epizodě. Může však docházet k remisi a opětovnému objevování vypadaných ploch. Diagnostiku lze obvykle uskutečnit klinicky.

Vypadávání vlasů se při alopecia areata objevuje ve třech různých vzorcích. Při vypadávání vlasů či tělesného ochlupení ve shlucích jsou holá místa přesně vymezeny, oválného tvaru, tělové barvy. Vyskytovat se mohou na kterékoliv části těla. Alopecia totalis se týká celé vlasové pokožky. Alopecia universalis zahrnuje celé tělo. Při podrobné prohlídce vlasové pokožky lze odhalit krátké velusové chloupky, žluté nebo černé body a zlomené vlasy. (Tyto se při alopecia areata neobjevují.) Při alopecia areata se objevují i jamky na nehtech.

Na léčbu při menším postihu než 50% vlasové pokožky se využívá injekčně intradermálně podávaný triamcinolon acetonid. Léčba se opakuje každých 4 až 6 týdnů, dokud se problém nevyřeší. Maximálně však šest měsíců. Lokální nežádoucí účinky zahrnují přechodnou atrofii a telangiektázi.

Alopecia areata lze léčit také lokálně podávanými středně až vysokopotentními kortikosteroidy, minoxidilem, antralínem či imunoterapií, též systémovými kortikosteroidy.

Tinea capitis

Tinea capitis je dermatofytová infekce vlasového vlákna a folikulů. Primárně se týká dětí. Mezi rizikové faktory patří kontaminované čepice, hřebeny ale i nůžky a hřebeny u kadeřníků. Přenáší se z člověka na člověka, případně od asymptomatického nositele. Infekční plísňové částečky zůstávají aktivní po mnoho měsíců. Mezi další přenašeče patří infikované vlasy, zvířata a všechny kontaminované předměty. Microsporum audouinii se běžně šíří mezi psy a kočkami.

Pacientům s tinea capitis vypadávají vlasy většinou ve shlucích, postižena však může být i celá vlasová pokožka. Mezi další nálezy patří adenopatie a pruritus. U dětí se může objevit i keríon, bolestivý erimatózní mokvající povlak, často s purulentní drenáží a regionální lymfadenopatií. Zadní aurikulární lymfadenopatie pomáhá odlišit tinea capitis od jiných zánětlivých příčin alopecie. Pokud není diagnóza jasně odvoditelná z anamnézy a vyšetření, odebírá se seškráb z kůže z aktivního okraje zanícené oblasti. Mikroskopicky se na přítomnost hyfy vyšetřuje v roztoku hydroxidu draselného. Vzorky kůže lze také odeslat na kultivaci houbové kultury. Není to však příliš užitečná pomoc, protože kultivace a růst hub může trvat až šest týdnů.

Tinea capitis vyžaduje systémovou léčbu. Lokálně aplikované protiplísňové látky nepronikají do vlasových folikulů.

Telogen effluvium

Telogen effluvium je nejizvový, nezánětlivý druh alopecie s relativně náhlým nástupem. Incidence je velmi podobná u obou pohlaví i věkových skupin. Dochází k němu, když množství vlasů vstoupí do telogenní fáze. Následně tři až čtyři měsíce po fyzickém či psychickém stresu vypadávají. Seznam podněcujících faktorů je rozsáhlý, patří sem závažná chronická onemocnění, těhotenství, operační zákrok, vysoká horečka, podvýživa, těžká infekce, endokrinní poruchy. Kauzativní léčba probíhá pomocí retinoidů, antikoagulantů, antikonvulziv, betablokátorů, antityroidních léků. Další možnou příčinou je užívání perorální antikoncepce.

Pacienti trpící na telogen effluvium mohou mít symptomy základního prvotního zdravotního problému, častokrát jsou však asymptomatičtí. Častokrát si všimnou, že jim vypadávají vlasy ve zvýšeném množství - ve sprše či na hřebeni nacházejí velká množství vypadaných vlasů. Je důležité, aby se pokusili vzpomenout si na jakýkoliv potenciální spouštěč, který se vyskytl dva až pět měsíců před samotným zvýšeným padáním vlasů.

Prohlídka vlasové pokožky u pacientů trpících na telogen effluvium obvykle ukáže rovnoměrné řídnutí vlasů. Další diagnózy může naznačovat přítomnost erytému, šupinek či zánětu, pozměněny či nerovnoměrné rozložení vlasů, změny v tloušťce vlasu. Také délka, tvar či křehkost vlasů. Laboratorní vyšetření se provádějí tehdy, jestliže se při anamnéze nebo lékařském vyšetření prokáže možná přítomnost jiného systémového onemocnění. Může jít například o nedostatek železa, tedy anémii, o nedostatek zinku, onemocnění ledvin nebo jater či onemocnění štítné žlázy.

Telogen effluvium se obvykle vyřeší samo od sebe, k nápravě stavu růstu vlasů dochází po dvou až šesti měsících. Léčba zahrnuje odstranění základní příčiny vypadávání vlasů a uklidnění situace. Potenciální kauzativní léčbu třeba přerušit, pokud je to možné. Telogen effluvium přitom může přetrvávat i roky, pokud základní příčina vypadávání vlasů v podobě stresu stále trvá.

Trichotillománie

Trichotillománie je nutkavé onemocnění, spouští se většinou ve věku 13 let. Pacienti s tímto onemocněním vytahují, stáčejí nebo vytrhávají vědomě nebo nevědomě vlastní vlasy. Trichotilománie postihuje přibližně 4% populace. Nejčastěji se objevuje v dětském věku a u adolescentů.

Určit diagnózu trichotillománie může být složité, pokud si pacient trhání a tahání vlasů není vědom. Obvykle se na hlavě objevují frontoparietální oblasti alopecie, která postupuje směrem dozadu. Může se týkat i řas a obočí. Typické jsou pro ni holá místa, vlasy jakoby vůbec nerostly rovnoměrně. Vlasy bývají polámané nebo zkroucené. Trichotillománie může způsobit problémy se sebevědomím a společenským vnímáním. Mezi její komplikace patří různé infekce, poškození pokožky a trvalé zjizvení.

Optimální léčba vypadávání vlasů z důvodu trichotillománie není známa. Může být potřebný i zásah a pomoc psychiatra nebo psychologa. Mezi možnosti léčby vypadávání vlasů v tomto případě se řadí kognitivně-behaviorální terapie, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Dostatečné silné důkazy potvrzující účinnost takové léčby však prozatím neexistují.

Trichorrhexis nodosa

Trichorrhexis nodosa se projevuje lámavými vlasy. Ty se lámou kvůli poškození nebo kvůli jejich přílišné křehkosti. Postihuje proximální vrstvu vlasu, může však sahat i na distální vrstvu. Mezi kauzativní traumata patří nadměrné česání vlasů, používání tepla při úpravě vlasů, příliš upjaté účesy, trichotilománie. Také onemocnění, při kterých dochází k přílišnému škrábání vlasové pokožky. Mezi chemické traumata jako příčiny vypadávání vlasů se řadí nešetrné způsoby ošetřování vlasů (bělení vlasů, barvení vlasů, agresivní šampony, trvalá nebo žehlení vlasů). Radíme sem i nadměrné vystavování vlasů slané vodě. Kongenitální nebo genetické onemocnění, které způsobují trichorrhexis nodosa, jsou trichorrhexis invaginata (bambusové vlasy), intususcepce vlasu v keratinizační zóně. Také Menkesova choroba, keratinizační defekty kvůli chybné metabolizaci mědi. Vzácně může být trichorrhexis nodosa projevem hypotyreózy.

Při pozorování lze na vlasech vidět bílé uzlíky. Při bližším nahlédnutí vidno, že jde o praskliny a zlomeniny na vlasovém obalu a jádru, které se štěpí na různé pramínky. Při dermoskopii vlasy vypadají jako roztřepené štětce.

Pokud není možné jednoznačně stanovit diagnózu, přistupuje se k laboratorním testům - kompletní krevní rozbor, hladiny železa, hladiny mědi, test na funkci jater, hladiny hormonů štítné žlázy, hladiny sérových a močových aminokyselin. Mezi léčebné postupy patří i vyhýbání se fyzickému a chemickému poškození vlasů.

Anagen effluvium

Anagen effluvium je stav, při kterém dochází k abnormálnímu difúznímu vypadávání vlasů, obvykle náhlému. Příčinou vypadávání vlasů nacházejících se v anagénu je událost postihující a ovlivňující mitotickou a metabolickou aktivitu vlasových folikulů. Výskyt anagen effluvia po chemoterapii je v průměru 65%. Nejčastěji souvisí s cyklofosfamidem, nitrosoureou a doxorubicinem. Další příčinné léky jsou tamoxifen, allopurinol, levodopu, bromokriptin, ale také toxiny jako vizmut, arzén a zlato. Anagen effluvium může být způsobeno i jinými zdravotními či zánětlivými stavy jako je mykóza fungoides nebo pemphigus vulgaris.

U pacientů se anagen effluvium projevuje typickým difúzním vypadáváním vlasů. Dochází k němu po několika dnech až týdnech od vystavení chemoterapeutické látce. Nejzřetelnější je po jednom až dvou měsících. Přibližně 50% žen s rakovinou považuje vypadávání vlasů jako nejtraumatičtější aspekt chemoterapie. Dokonce až 10% odmítá léčbu kvůli strachu z vypadávání vlasů.

Anagen effluvium je obvykle reverzibilní. K opětovnému růstu dochází jeden až tři měsíce po ukončení léčby. Permanentní alopecie je v tomto případě velmi vzácná. Podle výzkumů, chlazení vlasové pokožky byla jediná intervence, která výrazněji snížila vypadávání vlasů kvůli chemoterapii. Lékaři však takový postup nedoporučují, protože chlazení může minimalizovat přísun chemoterapeutické látky k vlasové pokožce, což může následně způsobit kožní metastázy na vlasové pokožce.