Nespavost a cirkadiánní poruchy spánkového rytmu

Správný a kvalitní spánek je pro zachování zdraví a celkového fungování lidského těla během bdělosti nutností. Nespavost se spojuje s různými zdravotními problémy od cukrovky přes obezitu až po nemoci srdce. Nespavost také vede ke snížení pracovního výkonu, dopravním nehodám, náladovosti a problémům ve vztahu a mnoha dalším problémům. Mezinárodní klasifikace poruch spánku rozlišuje 7 obecných kategorií poruch spánku:

• nespavost,
• poruchy dýchání související se spánkem,
• centrální poruchy hypersomnie,
• poruchy spánku a bdění v cirkadiánním rytmu,
• parasomnia,
• pohybové poruchy související se spánkem
• jiné poruchy spánku.

My si blíže popíšeme spánkové poruchy způsobené narušením cirkadiánního rytmu.

Etiologie - původ a příčiny nespavosti

Cirkadiánní systém reguluje a zajišťuje nástup a ukončení spánku. Je zodpovědný i za různé další fyziologické parametry potřebné pro zdraví a optimální fungování lidského těla. Cirkadiánní systém je endogenní cyklus ovlivňován externími podněty, hlavně světlem. Cirkadiánní rytmus lze měřit vyhodnocováním hladin melatoninu, kortizolu, i jaderné tělesné teploty. Pokud jde o strukturu, cirkadiánní rytmus existuje v rámci suprachiazmatických jader hypotalamu. Suprachiazmatické jádra dostávají přímou informaci o svitu, množství světla, z gangliových buněk v sítnici. Gangliové buňky obsahují fotopigment nazývaný melanopsin a přenášejí signály suprachiazmatickému jádru přes retinohypotalamický trakt. Suprachiazmatické jádro následně zpracuje informaci a stimuluje epifýzu, aby začala uvolňovat melatonin. Množství melatoninu se zvyšuje večer jako reakce na tlumené světlo a prudce stoupá přibližně 3 hodiny před probuzením. Receptory melatoninu se nacházejí primárně v sítnici, v pars tuberalis hypofýzy a v suprachiazmatickém jádru. Tato zpětná vazba směrem k suprachiazmatickému jádru slouží jako zpětnovazební mechanismus, který podporuje a slouží pro potřeby cirkadiánního rytmu.

Pokud vás během bdělosti přemáhá spánek, právě cirkadiánní rytmus zajišťuje, abyste zůstali bdělí a neusnuli. Systém cirkadiánního rytmu má svůj vnitřní cyklus, který trvá v průměru 24 hodin. Aby se 24 hodinový den vyvážil, musí projít systém určitými fázovými posuny. Tyto posuny jsou řízeny časovými podněty, přičemž je cyklus světla a tmy ten nejúčinnější. Systém cirkadiánního rytmu funguje v souladu se spánkovým homeostatickým systémem, tím se zajišťuje správný spánek. Takový složitý systém, který se opírá i o vnější podněty, může podléhat problémům a chybnému fungování na mnoha úrovních. Poruchy cirkadiánního rytmu mohou být důsledkem vnitřní dysfunkce či výsledkem environmentálních faktorů.

Šest různých poruch cirkadiánního rytmu

Porucha posunu fáze spánku a probouzení

Tato porucha je charakteristická posunem času spánku a bdění, v porovnání s tím, co je požadováno a očekáváno. Nejde přitom o "noční sovy". Pokud máte posunuté fáze spánku a probouzení, není to proto, že byste takový systém sami preferovali. Je však pro vás složité přizpůsobit se požadovaným časem spánku a probouzení. Neadekvátní spánek a následné problémy fungovat přes den jsou hlavními příznaky tohoto stavu. V porovnání s optimálním množstvím spánku přicházejí postižení jedinci v průměru minimálně o 2 hodiny spánku za noc. Následně mají velké problémy při probouzení. Po probuzení mohou být zmateni a frustrovaní. Pokud mohou, dobíhají o víkendech a volnu spánek, pokud jde o jeho množství i kvalitu. Posun ve fázích však přetrvává. Dotyční jednoduše dospávají zameškané přes den. Míra výskytu takového posunu fáze usínání a probouzení vrcholí v pubertě, častokrát je doprovázena depresemi. Podle některých výzkumů a důkazů mívají dospívající mladí lidé delší vnitřní cirkadiánní cykly. Ty jsou označovány jako "tau". Často převyšují 24 hodin a danou poruchu ještě zhoršují. Zatímco většina adolescentů upřednostňuje pozdější cyklus spánku, porucha posunu fáze spánku a bdění je odlišný stav. Je škodlivý pro celkové fungování člověka.

Diagnóza se určuje hlavně na základě anamnézy přetrvávajících opožděných cyklů spánku a bdění, které narušují běžné denní fungování. Při diagnostice mohou pomoci spánkové záznamy. Dalšími příčinami posunu spánkového cyklu je požívání kofeinu, nadměrné vystavování se světlu z elektronických přístrojů - hlavně večer. Proto je důležité sledovat i tyto.

Léčba spočívá ve změně chování a nezdravých spánkových návyků. Cílem je získat dobrou spánkovou hygienu, postupně posunout na dřívější dobu časy usínání a probouzení. Pokud dokáže postižený dodržovat přísné nastavený spánkový rozvrh, je možná náprava a normalizace spánku. Je třeba se vyhýbat kofeinu, alkoholu, nikotinu a dennímu spánku. Užitečné může být i užívání melatoninu a trénování světelného cirkadiánního rytmu.

Pokročilá porucha nastavení fáze spánku a probouzení

Tato porucha cirkadiánního rytmu se vyznačuje nadměrnou únavou a ospalostí večer a příliš časným ranním probouzením. Člověk může mít dostatečně kvalitní spánek v dostatečném trvání, pokud není nucen večer zůstávat nahoře. Lidé jsou však častokrát vystresovaní a trpí na nedostatek spánku, protože musí večer zůstat jednoduše nahoru. Pacienti s pokročilou poruchou posunu fáze spánku a probouzení, se ráno budí vždy stejně brzy, i když musely být nahoře i pozdě večer. Následkem je nedostatek spánku a únava. Předpokládá se, že tato porucha cirkadiánního rytmu je způsobena vnitřním cirkadiánním cyklem, který trvá méně než 24 hodin. Pokročilá porucha nastavení fáze spánku a probouzení se vyskytuje častěji u starších lidí a u mužů. Diagnostikuje se na základě anamnézy a záznamů o spánku. Léčba je primárně řešena večerní světelnou terapií. Při tomto stavu se neindikuje farmakoterapie.

Nepravidelný rytmus spánku a buzení

Při této poruše cirkadiánního rytmu jde o selhání cirkadiánního systému při konsolidaci spánku. Výsledkem je několik krátkých období spánku a bdění. Diagnostikuje se, pokud není možné identifikovat jasný cirkadiánní rytmus a během průměrné 24hodinové periody se vyskytnou alespoň tři periody bdělosti, trvající nejméně jednu hodinu. Tato porucha se objevuje obvykle u pacientů s demencí a je přisuzována dysfunkci suprachiasmatických jader. K této poruše může přispívat i fakt, že dotyčný nebývá vystavován externím časovým podnětům. Tím lze vysvětlit převážný výskyt tohoto problému u starých pacientů a pacientů s demencí. Nemívají totiž pravidelné závazky, povinnosti a harmonogram. Úprava návyků a chování a užívání melatoninu může pomoci těmto lidem při vytváření pevnějšího a pravidelnějšího cirkadiánního rytmu.

Pásmová nemoc (jet lag)

K pásmové nemoci dochází u lidí, kteří letadlem procházejí několika časovými zónami, a to v krátké době. Vnitřní biorytmus se rozhodí, protože na člověka působí externí faktor světla nebo tmy. K pásmové nemoci dochází, pokud dotyčný prochází minimálně přes dvě časové zóny. Mezi příznaky jet legu se řadí neschopnost spát, když je to potřeba, denní ospalost, snížená bdělost a ostražitost i kognitivní výkonnost. Příznaky jsou nejvýraznější den po příjezdu do cíle. Vnitřní cirkadiánní rytmus se přizpůsobí novému prostředí rychlostí 1 až 1,5 časového pásma za den. Cestovatelé směrem na východ se přizpůsobují hůře než při cestování na západ. Léčba sestává z načasovaného vystavění světlu, pomáhá také melatonin. Při delších cestách je možné začít s preventivním vystavováním se světlu a užíváním melatoninu ještě před cestou, takto se začne proces přizpůsobení se novým podmínkám.

Porucha cirkadiánního rytmu při práci na směny

Přibližně jedna třetina lidí pracujících na směny odpovídá kritériím poruchy biorytmu. Někteří se dokáží přizpůsobit snadno, jiní nedokážou synchronizovat cirkadiánní rytmus se spánkovým dluhem a potřebami. Snižuje se kvalita i množství spánku. Lidé pracující přes den mají největší potřebu spánku večer, tehdy cirkadiánní rytmus samotný spánek podporuje. Pokud však člověk pracuje v noci, dostávají se potřeba spánku a potřeba bdělosti do konfliktu. Výsledkem je méně spánku i nižší kvalita spánku. Dochází k nespavosti, a to navzdory spánkovému dluhu, protože cirkadiánní rytmus podporuje bdělost a brání spánku.

A naopak, lidé pracující v noci jsou často ospalí, protože cirkadiánní rytmus jednoduše podporuje spánek během nočních hodin. Lidé pracující neustále pouze v noci jsou na tom lépe než lidé pracující na různé směny. Lidé s měnící se pracovní dobou pracují lépe, pokud jsou jejich směny seskupeny, výkyvy se objevují později během dne a ne dříve. Léčba spočívá ve snaze zlepšit kvalitu a kvantitu spánku během dne. Spánková hygiena je důležitá, spánkový harmonogram by měl být konzistentní i v případě, že v daný den dotyčný nepracuje. Je vhodné být na tmavém, chladném, tichém místě. Pokud nelze dosáhnout požadované množství spánku najednou, je vhodné dopřát si alespoň 3 až 4 hodiny základního spánku - a to denně ve stejný čas. Trochu může pomoci melatonin a jiné přípravky na podporu spánku. Mohou však zvýšit ospalost, když se bude od daného člověka očekávat během další noci bdělost. Jasné světlo v čase požadované bdělosti a vyhýbání se světlu během a před požadovaným časem spánku může pomoci nastavit cirkadiánní rytmus na požadovaný rozvrh. Krátký spánek před nástupem na změnu nebo během samotné změny mohou zlepšit ostražitost. Kofein může zlepšit ostražitost, ale neměl by se používat během 8 hodin požadovaného spánku.

Nepřítomnost cirkadiánního rytmu

Neexistence 24hodinového biorytmu je výsledkem cirkadiánního systému, který není "natrénován", případně běží bez zjevné regulace. Může jít o následek slepoty, tehdy není možné přijímat podněty světla a tmy. Objevuje se však i u lidí s normálním zrakem. Diagnostika se provádí na základě anamnézy, pokud jde o přerušovanou nespavost, denní ospalost střídající se s asymptomatickými periodami. Tehdy cirkadiánní rytmus funguje v souladu s požadovaným harmonogramem. Cílem léčby je správně nastavit cirkadiánní rytmus, pokud to je možné.